申し込みについて

入所のお問合せ・相談

• 下記お問合せ窓口までご連絡をお願いします

施設見学、面談

• 面談時に下記の入所申込書等、申込み書類をお渡しします。

入所申し込み書類の提出

利用申込書

• 申込書（PDF：129KB）
• 申込書（Excel：23KB）

【ご本人、または家族様でご記入お願いします】

• 日常生活動作確認表（ADL表）（PDF：190KB）　

【担当ケアマネジャー様、入院中の医療機関・入所中の施設の担当者様にご依頼をお願いします】

• 介護サービス共通診断書（PDF：84KB）、又は診療情報提供書　

【かかりつけ医療機関、又は現在、入院中の医療機関にご依頼をお願いします】

• 介護保険被保険者証（写し）
• 介護保険負担割合証（写し）
• 介護保険負担限度額認定証（写し）　※該当者のみ

入所判定会議

• 提出いただいた書類で入所可能か入所判定会議を行い、入所判定の結果をご連絡いたします。

入所判定で入所可能と判定を行った場合でも、お部屋の状況により入所までお時間をいただく場合がございます。